睡眠呼吸暫停–容易被忽視的罪魁禍首
郭忠良 同濟大學附屬東方醫院呼吸與危重癥科南院主任，主任醫師，同濟大學教授，博士生導師，博士後合作導師。上海市醫學會呼吸分會呼吸基層聯盟副主席，上海醫師協會臨牀合理用藥專委會委員&抗腫瘤藥物學組副組長，上海市醫師協會呼吸內科分會委員，上海市中西醫結合學會呼吸專委會委員，上海市中西醫結合協會養生學專委會委員，浦東新區醫學會呼吸內科專委會副主任委員，中國醫藥教育協會慢阻肺康複專委會常委，中國臨牀腫瘤學會（CSCO）非小細胞肺癌專家委員會委員，中國醫療保健國際交流促進會腫瘤內科分會委員，中國整形美容協會幹細胞研究與應用分會理事，亞太醫學生物免疫學會第二屆學術委員會常務委員， 亞太醫學生物免疫學會首屆基礎免疫學分會常務委員。
上海醫科大學（現複旦大學上海醫學院）本科及碩士、同濟大學醫學院博士畢業。擅長慢性氣道疾病、肺癌、間質性肺病、肺部感染的診療，各型呼吸衰竭的搶救，胸部影像學判讀，呼吸疑難病及肺結節的診療。
打呼嚕（打鼾）司空見慣，大家都習以為常。但有些人打鼾不僅聲音大，而且總是打著打著就不出氣了，過了十幾秒甚至幾十秒後，才隨著一聲很大的呼嚕聲又打起鼾來，打幾聲呼嚕後又出現剛才發生的憋氣現象，這種現象就要特別重視了，屬於惡性呼嚕，醫學上叫做睡眠呼吸暫停綜合癥（Sleep Apnea Syndrome, SAS）或者睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥（Sleep Apnea-hyponea Syndrome, SAHS）。
睡眠呼吸暫停綜合癥是一種高度流行的睡眠呼吸障礙。流行病學研究發現，30-60歲普通人群中OSAS的發病率，男性為24%，女性為9%，全球受影嚮人數近10億。如果睡眠呼吸暫停綜合癥未及時診治，容易導致多種睡眠相關疾病。因此，本文對睡眠呼吸暫停綜合癥做個科普介紹。
一、甚麼是睡眠呼吸暫停綜合癥
睡眠時有鼾癥，或者有呼吸停頓的人建議到醫院做個睡眠檢測。根據睡眠檢測中每小時睡眠的呼吸暫停-低通氣指數（AHI）來診斷。AHI <5定義為無睡眠呼吸暫停，AHI 5–15定義為輕度OSAS，AHI 15–30定義為中度OSAS，AHI >30定義為重度OSAS。在沒有任何癥狀的個體睡眠記錄中發現的睡眠呼吸暫停事件不被認為是OSAS，除非AHI >15。單次呼吸暫停或低通氣的定義如下：
①單次呼吸暫停定義為氣流減少90%，持續至少10秒。
②低通氣被定義為流量減少至少50%，氧飽和度降低3%，持續至少10秒。
二、睡眠呼吸暫停有哪些類型
根據呼吸暫停的類型分為阻塞性（OSAS）、中樞性（CSA）和混合性。OSAS發生率最高，口和鼻無氣流，但胸腹呼吸仍然存在，通常與上呼吸道阻塞有關，導致呼吸困難和通氣不足。CSA是指口和鼻氣流胸腹式呼吸運動同時暫停，是一種與通氣努力無關的呼吸反複停止。混合型(MSAS)是指一次呼吸暫停過程中，開始時出現中樞型呼吸暫停，繼之出現阻塞型呼吸暫停。
三、睡眠呼吸暫停綜合癥有哪些癥狀
通常表現為睡眠中反複的呼吸淺慢和呼吸暫停。而呼吸障礙導致機體間歇性缺氧（IH），從而導致血液低氧血癥、高碳酸血癥、睡眠中斷、夜間反複覺醒、呼吸努力增加和交感神經活動增加，並因此可能出現日間犯困、乏力。
四、為甚麼會出現睡眠時呼吸暫停
睡眠呼吸暫停的病理生理機制是複雜和多因素的，通常與上呼吸道解剖和形態異常、夜間頭端液體轉移、外周化學感受器敏感性障礙等相關。
1.上呼吸道解剖異常是OSAS發病的關鍵因素。幾乎所有患者都有不同程度的上氣道解剖異常，即骨結構異常和軟組織增生引起的上氣道狹窄和塌陷。其中肥胖引起的上氣道脂肪沉積引起的相對狹窄和頜面部結構異常引起的絕對狹窄，這是上氣道塌陷的重要原因。此外，由於心髒和腎功能衰竭或靜脈功能不全引起的腿部水腫的患者可能會在夜間腿部液體量從腿部轉移到頸部，這可能會導致上氣道塌陷。
①骨性異常：是OSAS發展的最常見因素，在OSAS成年患者中，下頜體長縮短、舌骨下移、上頜骨後部移位和咽腔狹窄都會導致口腔擁擠。解剖特徵的異常，如Pfeiffer綜合徵（顱面骨縫早閉）或Pierre Robin綜合徵的骨骼異常，以及Crouzon綜合徵和Apert綜合徵，也與OSAS有關。
②軟組織異常：在大多數OSAS病例中，氣道內和周圍軟組織結構的擴大是咽氣道狹窄的重要原因，包括軟齶組織過度或伸長、下頜後縮、巨舌、扁桃體增大、頸部軟組織增加和咽粘膜多餘。肥胖是通過增加咽部脂肪沉積面積和體積導致呼吸道壓縮的主要因素，上呼吸道和胸腔周圍的脂肪沉積可能促進OSAS的發展。
2.夜間頭端液體轉移：液體滯留可能導致OSAS的發病，夜間頭端液體轉移是指躺在牀上時，腿部積聚的液體在夜間重新分布到身體上部。躺下後，下肢血容量迅速減少，液體重新分配到胸部和頸部。如長時間坐著或站著，會導致液體積聚在下肢遠端的血管內和間質空間。在臥牀期間，患者的腿部液體容量可能會從腿部轉移到頸部，增加組織壓力，導致上呼吸道狹窄，從而增加其可折曡性，使其易患OSAS。最近有記錄表明，即使是相對少量（100-200ml）的水腫液的積聚，也會使OSAS和打鼾患者的上呼吸道軟組織結構膨脹。
3.外周化學感受器敏感性障礙：中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥與非快速眼動（NREM）睡眠期的高環路增益有關。呼吸驅動通過外周或中樞化學受體感知到的呼吸過程中二氧化碳（CO2）變化來實現，如果PCO2降至化學受體檢測閾值以下，呼吸驅動就會消除，CSA就會發生。
五、哪些人應該警惕存在睡眠呼吸暫停
1. 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥
OSAS的危險因素包括肥胖、年齡、性別、上呼吸道疾病、遺傳易感性和生活習慣不良（酗酒和吸煙）等。有些相關疾病也容易發生OSAS，如甲狀腺功能減退、肢端肥大癥、垂體功能減退、澱粉樣變性、聲帶麻痹、脊髓灰質炎後遺癥或其他神經肌肉疾病（帕金森病）、長期胃食管反流。
①肥胖：OSAS的風險與體重指數（BMI）相關，其中OSAS隨著BMI的增加而逐漸增加，很可能是由於脂肪組織過多導致上呼吸道狹窄。肥胖可引起肺活量減少、通氣-灌註比失衡以及肺和胸壁運動受限。
②年齡：OSAS可發生在所有年齡段，OSAS的發病率有隨年齡增長而增加的趨勢，健康老年人的夜間呼吸暫停事件發生率通常高於中年人， 大約65歲後達到穩定狀態。
③性別：男性是OSAS的獨立危險因素，男性占多數，估計男性與女性的患病率為1.5:1。絕經後婦女的OSAS患病率增加，可能是因為身體脂肪重新分配到上半身。此外，女性激素（如黃體酮和雌激素）的保護作用在絕經後期間降低。
2.中樞性睡眠呼吸暫停綜合癥
①神經病變：神經系統腫瘤、創傷、血管栓塞、顱內感染；
②自主神經失調：家族性自主神經失調，Shy-Drager綜合徵；
③肌病：膈肌肌病、強直性肌營養不良枕大孔發育畸形、外側髓質綜合徵。
④其他：充血性心力衰竭、鼻塞、氣管切開術或懸雍垂齶咽成形術後OSAS
六、睡眠呼吸暫停綜合癥有甚麼危害
睡眠呼吸暫停導致的間歇性缺氧（IH）可以誘導多種信號轉導通路的改變，這些通路可能會影嚮全身的各種系統和器官。
流行病學研究已證實睡眠呼吸暫停綜合癥與心血管疾病、神經系統疾病和代謝性疾病風險增加之間的正相關關系。OSAS在非酒精性脂肪肝的發展中起著至關重要的作用。OSAS還與許多其他疾病有關，包括胰島素抵抗、葡萄糖代謝、腎髒疾病、高血壓、癌癥、免疫系統和胃食管反流。
1.OSAS與心腦血管疾病
大量證據表明，OSAS與許多心血管並發癥有關，包括全身性高血壓、心律失常、冠狀動脈疾病和中風。其發病機制可能是一個涉及多種機制的多因素過程，包括 ROS依賴性交感神經活動（SNA）的增加、氧化應激、血管平滑肌細胞活化、淋巴細胞活化、脂質水平升高和巨噬細胞內脂質過氧化導致內皮功能障礙，這在很大程度上導致了各種心血管疾病的發展，特別是動脈粥樣硬化。
OSAS患者房顫的伴隨患病率為21-74%，表明OSAS可能是房顫發病的一個致病因素。一個潛在的解釋是低氧血癥引起的交感神經和迷走神經活動增強，在急性OSAS期間引發房顫。
中重度OSAS與中風之間存在很強的相關性。其潛在機制包括多種因素，如高凝狀態、心律失常、炎癥、氧化應激、自主神經失調和血脂異常。
2.OSAS與神經系統疾病
OSAS患者長時間的間歇性缺氧可能會影嚮多個中樞神經系統，所有這些最終都會導致嚴重的神經認知和行為缺陷，包括認知功能的下降，如記憶、執行功能和理解能力、情緒障礙、失眠和/或白天過度嗜睡。此外，OSAS可能促進神經退行性疾病的發展。
3.OSAS與代謝性疾病
間歇性缺氧與代謝功能障礙獨立相關。OSAS可能是2型糖尿病和所謂的代謝綜合徵（MS）發展的重要因素，即肥胖、胰島素抵抗、高血壓和血脂異常。研究證實，OSAS患者的空腹血糖和胰島素抵抗水平明顯高於非OSAS患者，OSAS的嚴重程度與胰島素抵抗的增加有關。
4.OSAS與癌癥
在過去幾年中，流行病學、臨牀和動物實驗證據為OSAS影嚮腫瘤發生和腫瘤發展提供了重要支持。在以社區為基礎的威斯康星睡眠隊列研究中，對1522名參與者進行了22年的隨訪，觀察到了OSAS嚴重程度與癌癥特異性死亡率之間的劑量-反應關系，嚴重的OSAS導致癌癥死亡的風險幾乎是五倍。
OSAS相關的間歇性低氧血癥可能通過多種機制影嚮腫瘤生物學，包括氧感應途徑、慢性全身炎癥、氧化應激、內皮功能障礙和免疫失調。
5.OSAS與生殖系統疾病
與OSAS相關的間歇性缺氧可能導致男性患者生育能力降低和睾丸抗氧化能力下降。此外，OSAS會導致男性性功能的改變，10%至60%的OSAS患者可能會出現勃起障礙。值得註意的是，OSAS也會對女性的性功能產生負面影嚮。OSAS也與先兆子癇、子癇和妊娠期糖尿病的風險增加有關。
七、睡眠呼吸暫停綜合癥的治療方法有哪些
- 一般治療：控制體重在合理的範圍內。睡覺時取側臥位，調高牀頭。戒煙戒酒、慎用鎮靜催眠藥物和肌肉松弛藥物。
- 病因治療：治療基礎疾病：如應用甲狀腺素治療甲狀腺功能減低等。
- 藥物治療：目前尚無有效的藥物治療。
- 無創氣道正壓通氣治療：鼻持續氣道內正壓通氣：是目前治療中重度睡眠呼吸暫停綜合徵病人的首選方法。
- 口腔矯治器治療：目前臨牀應用較多的一種治療方法是下頜前移器，通過前移下頜位置，使舌根部及舌骨前移，上氣道擴大。
- 手術治療：對於有上呼吸道解剖和形態異常的患者可考慮耳鼻喉科手術治療，如骨性發育異常、鼻息肉、鼻中隔偏曲等。
八、 如何預防
預防睡眠呼吸暫停綜合徵有控制體重、改變睡姿、培養良好生活習慣、定期鍛煉舌頭和唇部肌肉等方法。
- 改變睡姿：頸後抬高6cm，肩部抬高2cm以上，側臥角度保持在30°，從而可以有效預防睡眠呼吸暫停綜合徵。
- 培養良好生活習慣：制定合適的有氧運動，如步行、騎自行車、打太極拳等，戒煙戒酒，按時睡覺、按時起牀。避免飲用咖啡、茶等含咖啡因的飲料或者盡量僅在上午飲用。
- 定期鍛煉舌頭和唇部肌肉：舌頭和嘴唇肌肉的良好鍛煉可以使舌頭越強壯，舌根被推回並阻塞氣道的風險就越低，從而可以有效預防睡眠呼吸暫停綜合徵。