【專家談保健】腎動脈瘤——隱匿的血管隱患知多少
醫生介紹
馮睿 上海市第一人民醫院介入中心與血管外科主任
首屆「國之名醫」稱號獲得者，我國著名血管疾病微創治療專家，國內例數最多、難度最大的主動脈腔內微創治療術者之一，曾赴全國28個省份200餘家大型醫院指導開展複雜手術，在業內享有盛譽。長期專註於主動脈夾層、腹主動脈瘤等主動脈疾病的微創治療；亦擅長於下肢動脈硬化閉塞，腎動脈瘤，脾動脈瘤，腸系膜動脈夾層，頸動脈狹窄，椎動脈/腎動脈/鎖骨下動脈狹窄，靜脈血栓，血透通路，盆腔淤血綜合徵等血管疾病的微創腔內介入治療。
在健康體檢日益普及的今天，一些以往鮮為人知的疾病逐漸進入人們的視野，腎動脈瘤便是其中之一。我們身體內的血管如同一條條精細的管道，為全身各器官輸送必須的養分，而腎動脈瘤就像是這條管道上的一個「薄弱點」，它雖不像某些常見疾病那般廣為人知，但卻可能給患者的健康帶來嚴重威脅。因此，本文將對腎動脈瘤進行綜合科普介紹。
一、甚麼是腎動脈瘤
早在 1770 年，腎動脈瘤這種疾病就已經被人類記錄在案。當腎動脈管壁因炎癥侵襲、彈力蛋白降解或遭受外傷等因素變得脆弱時，在血流持續沖擊下，管壁某一節段便可能發生擴張。一旦其直徑擴張至正常的兩倍，腎動脈瘤便悄然形成。
腎動脈在人體的血液循環系統中扮演著極為重要的角色，它起源於下腔的腹主動脈段，是腎髒血供的核心保障。它的解剖結構較為複雜且存在多種變異。一般來說，以腎門為界限可分為前後兩段，在腎門內還會進一步細分為上、中、下三個分支，分別負責為腎髒的不同區域提供充足的血液。
通常情況下，腎動脈的直徑大約在 5mm 左右。而腎動脈瘤在形態上主要分為兩種，一種是囊狀動脈瘤，它就像是血管壁上鼓起的一個「小袋子」，是由於血管單面膨脹而形成的，在臨牀上這種形態最為常見，大約占據了所有腎動脈瘤的 93%；另一種則是梭狀動脈瘤，是由血管兩側膨脹所產生的，相對少見。
二、腎動脈瘤的發病癥狀
過去，腎動脈瘤被認為是一種極為罕見的血管擴張性疾病。隨著健康關注度提升和檢測技術進步，其發病率呈上升趨勢，且男女發病比例相近。
而且腎動脈瘤善於「隱藏」自己，其早期體積通常較小，常無明顯癥狀，且多發生於腎實質內的分支血管，常規的超聲檢查在早期篩查時很難發現它的蹤跡，因此，腎動脈瘤的真實發病率要遠遠高於報道的數值。
大多數的動脈瘤無任何癥狀，患者通常是在體檢時通過超聲、CT或核磁共振檢查發現的。盡管如此，還是有一些癥狀可以為我們提供警示。高血壓就是腎動脈瘤最為常見的癥狀表現之一。這是因為腎髒除了具有淨化血液的重要功能外，還承擔著調節全身內分泌的關鍵職責，尤其是在血壓的調節方面起著不可或缺的作用。一旦腎髒的血管出現病變，例如腎動脈發生擴張或者狹窄，必然會對腎髒的血供產生影嚮。在較為嚴重的情況下，甚至可能會導致部分腎髒組織壞死，進而幹擾腎髒分泌調節全身血壓的物質，最終引發高血壓。這種高血壓，往往在吃了降壓藥後也降不下來，臨牀上稱為「腎血管性高血壓」。
此外，隨著瘤體的不斷增大，還可能會引發一系列疼痛、血尿等壓迫癥狀。一旦瘤體破裂，會對患者的生命健康帶來極大威脅。腎動脈瘤在兒童、高齡患者以及孕婦這三類人群更容易出現癥狀性表現。所以，當在體檢過程中發現腹部存在搏動性的腫塊，或者在腹部聽到血管雜音時，我們就必須高度懷疑是否患有腎動脈瘤，應及時到血管外科就醫，在醫生指導下進行血管CTA等更為專業的檢查。
三、腎動脈瘤的診斷手段
在診斷腎動脈瘤的過程中，影像學檢查是最為重要的手段。
1.彩色多普勒超聲
彩色多普勒超聲雖方便無創，可初步篩查腎動脈瘤、狹窄及血流情況，但因其對腎內動脈瘤檢測敏感度欠佳且依賴檢查者經驗，並非常規首選。
2. CT 與核磁共振
CT 與核磁共振則是目前更為常用的影像學檢查手段，它們能夠清晰地顯示出腎動脈瘤的形態以及周邊組織的詳細情況，為醫生的診斷提供更為準確和全面的資訊。
3. CTA （CT 血管造影）與三維重建技術
CTA與三維重建技術則在腎動脈瘤患者的術前評估以及術後隨訪中發揮著極為關鍵的作用，可精準定位動脈瘤及描繪血管走向，為制定合理的治療方案提供有力的依據。雖然血管造影被公認為是最可靠的檢查方法，但由於其具有一定的創傷性，所以通常只在腎動脈瘤患者進行腔內手術治療時才會使用。
註：以上ABC分別對應超聲、CT和CTA三維重建；D是腎動脈瘤DSA影像，是在DSA下的血管數字造影，是有創檢查）
四、腎動脈瘤的治療手段
目前為止，還沒有專門針對腎動脈瘤的特效藥物治療方法。全球的血管外科專家們都認為：當瘤體直徑超過 2cm 時，需要進行手術修復，因為隨著瘤體的增大，其破裂的風險也會相應增加。而對於懷孕的女性患者來說，情況則更為特殊。由於懷孕期間心排血量和血容量會顯著增加，激素水平的變化也會對動脈瘤產生影嚮，再加上增大的子宮會導致腹內壓增大等多種因素的綜合作用，使得腎動脈瘤破裂的危險性大大提高。因此，對於懷孕的女性患者，無論其瘤體大小，都應積極採取外科治療措施。
在傳統的手術治療中，主要採用的是瘤體切除加腎動脈重建的方式。然而，這種方式面臨著諸多挑戰。因為腎動脈的解剖位置較深，手術操作的空間極為狹小，手術過程中解剖並重建血管的難度極大，而且腎髒很容易因為血管被阻斷以及熱缺血等原因而喪失其正常功能。
隨著醫學技術的不斷發展，自 20 世紀 90 年代血管腔內技術興起以來，腔內隔絕術逐漸成為腎動脈瘤的主要外科治療手段，能夠在治愈腎動脈瘤的同時，盡量減少創面。針對腎動脈瘤特殊的解剖形態和位置，腔內治療主要有三種技術：覆膜支架隔絕、栓塞介質填塞、支架輔助栓塞。
1. 覆膜支架隔絕技術
覆膜支架隔絕技術主要應用於腎動脈主幹的動脈瘤治療，它的優勢在於能夠適用於各種形態的瘤體隔絕，同時還可以對伴隨的腎動脈狹窄進行治療。其原理就像是在血管中重新開辟一條通道，將動脈瘤前後正常的血管連接起來，這樣一來，血液就不會再流入到瘤體中，從而使得瘤體在失去血液供應和沖擊的情況下，不再繼續增大，同時也有效地規避了瘤體因受到血液沖擊而破裂的風險。不過，這種技術對於腎內動脈瘤的治療存在一定的局限性。
2.栓塞介質填塞技術
栓塞介質填塞技術則主要適用於囊狀動脈瘤的治療。它的優點是能夠對各個位置的動脈瘤進行處理，其操作過程就像是用一種特殊的物質將動脈瘤填滿，從而阻止血液進入瘤腔。但是，這種技術也存在一些不足之處，例如栓塞介質有可能會脫落並堵塞其他血管，或者在填塞過程中由於各種原因導致填塞不完全，進而使得瘤體繼續擴張。
3.支架輔助栓塞技術
為了克服上述兩種技術的缺點，支架輔助栓塞技術應運而生。這種技術首先會使用一段裸支架來固定瘤體，就像是在血管中先鋪設好一條道路，然後再通過裸支架的網孔向瘤體內進行填塞。這樣既能夠避免栓塞介質的脫落，又能夠確保瘤體得到完全的隔絕。而且，這種技術適用於不同形態和不同位置的腎動脈瘤。然而，這種技術也並非完美無缺，它的費用相對較高，並且對操作者的經驗要求也非常高。目前，在全國範圍內，能夠熟練開展這種技術的血管外科中心也僅有極少數。馮睿團隊自 2011 年開展第一例支架輔助栓塞治療腎動脈瘤以來，已經成功完成了超過 300 例患者的治療，成功率達到了 100%，並且隨訪效果良好，患者在術後均未出現明顯的並發癥。
註：A. 補片治療腎動脈瘤；B. 人工血管治療腎動脈瘤；C. 支架隔絕腎動脈瘤；D. 彈簧圈栓塞腎動脈瘤；E. 支架輔助治療腎動脈瘤
五、日常防範與應對要點
對於患有腎動脈瘤但尚未達到手術指徵的患者，雖然生活可自理，但務必避免劇烈運動，防止血壓驟升引發瘤體破裂。同時，要定期複查，密切監測瘤體變化。通過複查，醫生可以密切觀察腎動脈瘤的變化趨勢，一旦發現瘤體有增大或出現其他異常情況，就能夠及時採取相應的治療措施。
需要特別強調的是，腎動脈瘤一旦形成，其血管擴張的過程是不可逆的，它不會自行消失。而且，大量的臨牀研究表明，動脈瘤的瘤體越大，其擴張的速度往往也會越快。所以，對於腎動脈瘤患者來說，及時的診斷和合理的治療以及日常的精心護理都是至關重要的。只有這樣，才能有效地控制病情的發展，降低疾病帶來的風險，提高生活質量。
以下是馮主任手術照片：
（上圖為首屆國之名醫獎牌，和連續多屆中國好大夫在線血管外科第一獎牌）